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ejercicio de la profesión del médico”. En ese sentido, en el referido caso, la Corte consideró que el
Estado no había incumplido su deber de regulación, y concentró su análisis en el incumplimiento de los
deberes de supervisión y fiscalización.
174. En el presente caso, la Comisión observa que más allá de esta regulación general sobre
las “prestaciones médicas” por parte de establecimientos públicos y privados, no ha sido aportada al
expediente información que indique que al momento de los hechos los Bancos de Sangre se
encontraban regulados de manera que, por la especificidad de sus funciones y los evidentes riesgos que
pueden derivarse de ellas, se establecieran estándares y obligaciones mínimas suceptibles de
supervisión y fiscalización por la autoridad estatal competente, a fin de proteger a la población frente a
un funcionamiento inadecuado de dichas instituciones. Tampoco existe información que indique que
existía un marco regulatorio que estableciera mecanismos de seguridad transfusional a la entidad de
salud receptora de productos sanguíneos, antes de proceder a una transfusión. En efecto, la Comisión
nota que el Código de la Salud no hace referencia a los Bancos de Sangre ni a los servicios
transfusionales. La información disponible indica que fue recién mediante la Ley Orgánica de la Salud de
2006, que se estableció en cabeza del Ministerio de Salud la facultad de ejercer supervisión y
fiscalización concreta del funcionamiento de estas entidades. De esta manera, la Comisión considera
que el Estado no demostró el cumplimiento de su obligación de regular el funcionamiento de los Bancos
de Sangre.
175. En lo relativo al funcionamiento propiamente tal de las dos instituciones involucradas,
de los hechos probados surgen múltiples elementos que demuestran las deficiencias en su
funcionamiento.
176. En el caso del Banco de Sangre de la Cruz Roja del Azuay, ha sido establecido que para el
momento de los hechos no contaba con un sistema de registro confiable que permitiera verificar la
procedencia de los productos sanguíneos entregados, con indicación expresa de haber superado las
pruebas de seguridad respectivas, incluida la prueba serológica. Como indicaron los peritos, los pocos
registros – que no incluían el funcionamiento del Banco de Sangre en horas de la noche – presentaban
irregularidades. A la situación de ausencia de registros, se suma el funcionamiento precario del Banco de
Sangre de la Cruz Roja del Azuay para el momento de los hechos. Esto se ve reflejado en la falta de
personal mínimo para atender las necesidades transfusionales diarias de toda una localidad de manera
segura, así como en la falta de certeza de las pruebas serológicas disponibles en esta institución en
comparación con las disponibles en otras localidades.
177. En el caso de la Clínica Humanitaria, lugar donde se ejecutó la transfusión, la Comisión
observa que no existían para el momento de los hechos, mecanismo de corroboración o exigencia de
registro alguno a fin de verificar tanto la procedencia de la sangre a ser utilizada en la transfusión, como
la realización de todas las pruebas respectivas. La Comisión destaca que el propio personal a cargo de
supervisar la transfusión de TGGL indicó que no tenía conocimiento de la procedencia de la sangre y que
es práctica confiar plenamente en los productos remitidos por el Banco de Sangre.
178. La Comisión observa que la ausencia de registros de la sangre entregada a cada persona
con indicación precisa de los resultados negativos de las pruebas serológicas, la precariedad en el
funcionamiento del Banco de Sangre y la ausencia de verificación alguna en los centros de salud
receptores de la sangre proveniente de la Cruz Roja, constituyen deficiencias de naturaleza estructural
o, al menos, arraigada en la práctica de las instituciones. De esa manera, la Comisión entiende que en el
presente caso no se encuentra ante un hecho desafortunado que ocurrió de manera excepcional, sino
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