48 Administrativa No. 001/CCAA, mediante la cual resolvió instituir una Comisión de Investigación Administrativa para investigar los hechos denunciados por la señora Albertina Viana Lopes. El 18 de febrero de 2000 la Comisión de Investigación Administrativa, después de realizar dos visitas de supervisión a la Casa de Reposo Guararapes, escuchar a diecinueve personas y analizar distintos documentos, presentó su informe final, en el cual concluyó que la Casa de Reposo Guararapes “no ofrec[ía] las condiciones exigibles y [era] incompatible con el ejercicio ético-profesional de la Medicina” 96 . 112.62. La última inspección que se había realizado en la Casa de Reposo Guararapes había sido el 15 de mayo de 1996, por el Grupo de Acompañamiento de Asistencia Psiquiátrica del Ministerio de Salud (GAP), en la cual se recomendó el cierre de dos enfermerías de la Casa de Reposo Guararapes, que funcionaban en el local que era conocido como “sótano”, por falta de condiciones de funcionamiento, infiltración y otras irregularidades. El informe constató también la existencia de un número de personas superior al número de camas hospitalarias, lo cual comprobó la existencia de los llamados “lechos-pisos”, situación en que los pacientes dormían en el piso97. 112.63. El 21 de octubre de 1999 el Departamento de Vigilancia Sanitaria de la Secretaría de Salud y Asistencia Social realizó una inspección en la Casa de Reposo Guararapes, en la que concluyó que: desde el punto de vista de la vigilancia sanitaria[,…] el conjunto de las acciones y servicios referentes a la Casa de Reposo Guararapes, se encuentran fuera de los estándares de identidad y calidad aceptables […Además,…] se puede afirmar que:  la unidad hospitalaria no ofrece a sus empleados aparatos de protección individual; […]  los empleados no se encuentran vacunados contra el tétanos ni la hepatitis B;  los pacientes no tienen actividades de recreación en las áreas libres;  el aislamiento de los pacientes es realizado en lugares inadecuados, sin estructura ni higiene;  el almacenamiento de los alimentos es inadecuado, lo cual provoca su putrefacción;  el uso del congelador es inadecuado;  las mesas del comedor están cubiertas con plásticos atornillados, [por lo que son] de difícil higiene;  el cuadro de distribución de energía se encuentra dañado, lo cual puede provocar accidentes;  las condiciones higiénicas del hospital son precarias (techo, paredes y piso necesitan limpieza)[, y]  las condiciones sanitarias son precarias (baños [se encuentran] dañados[,y] sin duchas, sin lavamanos, sin basurero, y el servicio sanitario [se encuentra] sin cobertura ni higiene).  En el original, en portugués: Portaria.  En el original, en portugués: Comissão de Sindicância. 96 Cfr. decisión administrativa No. 001/CCAA emitida por la Coodinadora Municipal de Control, Evaluación y Auditoría el 18 de octubre de 1999 (anexos de la contestación de la demanda, anexo 1, tomo I, folio 1548); e informe sobre la Investigación Administrativa elaborado a solicitud de la Coordinadora Municipal de Control, Evaluación y Auditoría de la Secretaría de Salud y Asistencia Social emitido el 18 de febrero de 2000, supra nota 43. 97 Cfr. informe del Grupo de Acompañamiento y Evaluación de la Asistencia Psiquiátrica Hospitalar emitido el 5 de noviembre de 1999, supra nota 91; y declaración de Lídia Dias Costa rendida el 31 de julio de 2003 (expediente de anexos a las solicitudes, argumentos y pruebas, anexo 1, folio 897 al 903).