53 recibiera el tratamiento necesario. En estas condiciones tuvieron lugar los hechos de 25 de mayo de 2004. 167. Sobre el día en que ocurrió la muerte de la señora Chinchilla la Comisión recapitula los siguientes elementos de hecho: - La señora Chinchilla sufrió una caída debido a una grada que impedía el paso de su silla de ruedas al no tener quien la ayudara a desplazarse. Esta situación como ya se indicó es atribuible al Estado de Guatemala que no adoptó los ajustes razonables en el COF con el objetivo de ofrecer a la señora Chinchilla condiciones que fueran compatibles con su situación de discapacidad. - Tras esta caída y ser llamada la enfermera, consta en su declaración que evaluó “presión arterial 170/100, pulso 72x, Respiración 16 x”; e indicó que “presenta la rodilla raspada, dolor y ardor a la palpación, se le administró 2 tab diclofenaco, 1 tab de captopril”. La Comisión observa que la enfermera no habría realizado una prueba de glucosa a la señora Chinchilla la cual, de acuerdo a la declaración del médico, era esencial para determinar si se encontraba en una situación de emergencia y autorizar su salida para recibir tratamiento hospitalario. - De acuerdo a la declaración de la señora Angélica Romano y la señora Quintana Mendoza la caída de la señora Chinchilla habría ocurrido entre las siete o siete y media u ocho y cuarto de la mañana; de acuerdo a la declaración de la enfermera ella fue llamada a revisar a la señora Chinchilla hacia las 9:20 horas y, según el testimonio de la señora Claudia Fedora Quintana, ella regresó al cuarto de la señora Chinchilla hacia las 10:30 hrs. cuando ya “estaba morada” y procedió a llamar nuevamente a la enfermera. La Comisión observa en consecuencia que tras la revisión superficial de la enfermera, la señora Chinchilla no recibió ningún seguimiento de oficio ni ninguna clase de atención en su salud en un periodo de casi una hora. La enfermedad volvió a acudir únicamente cuando la señora Claudia Fedora volvió a llamarla. - El proceso de muerte de la señora Chinchilla se produjo a solas y sin ninguna clase de atención o supervisión por parte de un médico. Sobre este punto, la Comisión recuerda que las Reglas Mínimas para el Tratamiento de los Reclusos de la ONU establecen que “todo establecimiento penitenciario dispondrá por lo menos de los servicios de un médico calificado”. De acuerdo al testimonio de la señora Osiris Angélica Romano en el centro había tres doctores, de los cuales uno asistía los lunes y jueves por la tarde, otro los viernes por la mañana y el tercero los sábados por la mañana. En este sentido, la CIDH nota que los médicos acudirían a tiempo parcial y los días martes, miércoles y domingo no había doctor disponible357. El 25 de mayo de 2004, día de la muerte del señora Chinchilla, fue un martes. En efecto, la Comisión observa que la caída de la señora Chinchilla fue atendida de manera superficial por una enfermera, sin supervisión médica alguna. 357 Anexo 11. Declaración jurada de Osiris Angélica Romano ante Notario Público. Anexo al escrito de los representantes de 16 de abril de 2006.