resolver el incidente o, en el último de éstos, se apartó totalmente de su situación de salud, al señalar que lo relevante en este recurso no era la posibilidad de morir dignamente sino la gratificación de actos heroicos. Señaló que, más allá de las comunicaciones que ella podía remitir al juez de ejecución, no existió un recurso formal al que ella tuviera acceso para denunciar las afectaciones a su salud como consecuencia de la falta de tratamiento adecuado, así como de las necesidades que tenía para proveerse de condiciones compatibles con su dignidad. El Estado no le proveyó de una protección judicial efectiva para sus derechos a una vida digna y a la integridad personal, en violación de los artículos 8 y 25 de la Convención en conexión con los artículos 1 y 2 de la Convención. 228. Respecto de la investigación seguida tras la muerte de la señora Chinchilla, la Comisión señaló que no se indagó sobre las posibles responsabilidades de los funcionarios estatales, incluyendo penitenciarios, médicos o jurisdiccionales, por el presunto incumplimiento de su deber de garantizar los derechos a la vida e integridad de la señora Chinchilla, por las omisiones con respecto a las condiciones carcelarias en que se encontraba, la falta de tratamiento médico adecuado y los factores que pudieron haber contribuido a su muerte. Sobre este punto, la Comisión destacó que la responsabilidad de los agentes por hechos como los del presente caso pueden incluir investigaciones de diversa naturaleza. En este caso, la falta de investigación oficiosa también tiene como efecto la falta de determinación de la verdad, de tal manera que no se cuenta a la fecha con una determinación judicial sobre si las causas de muerte tenían una relación con las enfermedades que padecía la señora Chinchilla o con la falta de atención médica adecuada327, incertidumbre que se ha prolongado de manera irrazonable hasta la fecha. Aunque el Estado ha indicado que existió “falta de interés” de la familia en el caso, por no haberse constituido como querellantes, la Comisión alegó que, tratándose de violaciones a la vida o integridad de una persona en custodia del Estado, no corresponde referirse a las actuaciones tendientes a la investigación de los hechos que debieron o no realizar los familiares de la víctima de sus derechos, ya que se trataba de una obligación ex officio a cargo del Estado. 229. Respecto de la actuación de los juzgados de ejecución penal en la autorización de salidas, el Estado alegó que constan las múltiples solicitudes de la presunta víctima, que únicamente se referían a obtener la venia judicial para que la reclusa pudiera salir del COF a sus citas médicas previamente programadas en hospitales del Estado, cada una de las cuales fue conocida y resuelta por el Juez Segundo de Ejecución en el ejercicio de su función. Resaltó que la mayoría de las solicitudes fueron autorizadas atendiendo la especial situación de salud de la presunta víctima, pero cumpliendo a la vez con las constataciones mínimas que se deben realizar en los casos de personas condenadas por delitos de trascendencia social y en ningún momento hubiese podido considerar u otorgarle otras prerrogativas a la presunta víctima, distintas a las relativas a dichas solicitudes, debido a su especial situación jurídica de persona condenada penalmente. 327 En particular, la Comisión hizo notar que no consta que el Estado haya investigado determinados hechos o conductas, por ejemplo: i) no se realizó un análisis detallado de la situación de salud que tenía la señora Chinchilla para vincular su muerte con la falta de tratamiento médico adecuado respecto del tratamiento de diabetes; ii) no se analizó si su muerte tuvo relación con la “induración de epigastrio” y la falta de diagnóstico y de tratamiento sobre tal situación, no obstante un médico había determinado la necesidad de practicar un ultrasonido en los días previos a la muerte de la víctima con la finalidad de “descartar patología de trascendencia” y iii) no se investigó tampoco si su muerte fue el resultado de no haber sido atendida debidamente por la enfermera o de no haber sido llevada inmediatamente a ver un médico tras la caída que sufrió. Además, señaló que el Ministerio Publico no estableció contacto en momento alguno con los familiares de la víctima y, por lo tanto, tampoco recabo aspectos como el estado de salud que tenía su madre a la fecha de su muerte, ni la afirmación de la hija de la señora Chinchilla, en cuanto a que el día de su muerte había recibido informalmente información de que su madre saldría de la cárcel como resultado del recurso interpuesto y que varias internas indicaron que su madre se encontraba en buen estado tras la caída que sufrió. 76

Select target paragraph3