Los hechos del caso se refieren a la muerte y tratos crueles, inhumanos y degradantes sufridos por Damião Ximenes Lopes mientras se encontraba bajo atención médica psiquiátrica en un centro de salud privado que prestaba servicios al sistema público. La muerte de la víctima ocurrió 3 días después de su internación.

El Estado realizó un reconocimiento internacional por su responsabilidad parcial respecto a la violación al derecho a la integridad personal de la víctima.

La Corte IDH desarrolló estándares acerca de la responsabilidad internacional del Estado por actos de particulares, y el deber estatal de regular y fiscalizar el servicio de salud prestado por terceros. Asimismo, estableció estándares sobre los derechos de las personas con discapacidad mental, en especial con relación a recibir atención médica eficaz adecuada a su situación.